Tödliche Therapie

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und des Berufsverbands der Frauenärzte

zu dem Artikel: "Tödliche Therapie" in der Süddeutschen Zeitung vom 9.8.2000 (Pressetext)

In dem oben angegebenen Artikel wird über spezielle Risiken der Hormonersatztherapie, wie sie bei Frauen in und nach den Wechseljahren durchgeführt wird, berichtet. Es wird behauptet, dass eine Hormonersatztherapie das Risiko für den Gebärmutterkrebs erhöht. Gemeint ist hier das Endometriumkarzinom ("Gebärmutterschleimhautkrebs"). Diese Behauptung stützt sich auf die Beobachtung, dass eine alleinige Gabe von Östrogenen, wie sie in der Anfangsphase der Hormonersatztherapie insbesondere in den USA üblich war, zu einem Anstieg der Häufigkeit des Gebärmutterschleimhautkrebs führte. Die alleinige Behandlung mit Östrogenen ist seit vielen Jahren bei Frauen, die eine Gebärmutter haben, kontraindiziert. Die Hormonersatztherapie besteht heute in dieser Situation grundsätzlich aus zwei Komponenten, nämlich einem Östrogen- und einem Gelbkörperhormonanteil. Letzterer schützt die Gebärmutterschleimhaut vor der Entstehung eines Endometriumkarzinoms. Dieses wurde in umfangreichen Untersuchungen, die vorwiegend in den USA durchgeführt wurden, belegt. Es konnte eindeutig gezeigt werden, dass eine kombinierte Therapie mit Östrogenen und Gestagenen in der Postmenopause nicht zu einer Steigerung des Endometriumkarzinom-Risikos im Vergleich zur Normalbevölkerung führt.

Es wird weiterhin behauptet, dass die Hormonersatztherapie zur Steigerung des Mammakarzinom-Risikos führt. Der Brustkrebs ist heute eine der häufigsten Tumorerkrankungen. In Deutschland treten ca. 47.000 Neuerkrankungen pro Jahr auf. Ein Teil dieser Erkrankungen ist hormonabhängig. Dies bedeutet aber nicht zwingend, dass eine Hormonersatztherapie für das Auftreten eines Mammakarzinoms verantwortlich ist. In der weltweit größten Metaanalyse aller publizierten Daten zu diesem Thema wurde gefunden, dass das relative Risiko einer Langzeiteinnahme von einer Hormonersatztherapie, d. h. über fünf oder mehr Jahre das relative Risiko für ein Mammakarzinom um den Faktor 1,3 erhöht ist. Dieses bedeutet aus epidemiologischer Sicht einen nur sehr geringgradigen Anstieg des Risikos. Die Einnahme einer derartigen Therapie bis zu einem Zeitraum von fünf Jahren erhöht das Risiko für das Mammakarzinom nicht. An dieser Stelle ist zu erwähnen, dass die weitaus überwiegende Anzahl von Frauen, die eine Hormonersatztherapie einnimmt, diese Einnahmedauer nicht erreicht. Dennoch ist es sinnvoll, jede Frau über das Mammakarzinom-Risiko bei Einleitung einer Hormonersatztherapie aufzuklären.

Was bedeutet nun die Zunahme des relativen Risikos um den Faktor 1,3 in absoluten Zahlen? Es ist bekannt, dass das Auftreten des Mammakarzinoms im Alter ansteigt. Ohne Hormonsubstitution liegt in den USA die Gesamtzahl der bis zum Alter von 50 Jahren entdeckten Mammakarzinome bei 18 pro 1.ooo Frauen und steigt bis zum Alter von 70 Jahren auf insgesamt 64 pro 1.ooo. Ähnliche Zahlen sind für Westeuropa anzunehmen. Beginnt man bei diesen 1.ooo Frauen im Alter von 50 Jahren mit der Hormonsubstitution, so nimmt die Zahl der Brustkrebsdiagnosen in den folgenden 20 Jahren um zwei Fälle zu, wenn die Hormontherapie fünf Jahre lang erfolgte. Bei einer Therapiedauer von zehn Jahren beobachtet man bei den 1.ooo Frauen 6 zusätzliche Fälle. Auch diese unter der Hormonsubstitution vermehrt entdeckten Karzinome sind in einem früheren Stadium und daher besser zu therapieren. Dies erklärt auch die Beobachtung, dass die Sterblichkeit wegen Brustkrebs nicht zunimmt. Darauf sei insbesondere in Anbetracht des Titels des Artikels, der in der Süddeutschen Zeitschrift erschienen ist, hingewiesen.

Bei der Bewertung der Risiken der Hormonsubstitution sollte ihr großer Nutzen nicht übersehen werden. In großen prospektiven amerikanischen Studien wurde herausgefunden, dass die Sterblichkeit postmenopausaler Frauen durch eine Hormonsubstitution um ca. 30% gesenkt wird, was in erster Linie auf die günstigen Auswirkungen der Östrogenpräparate auf das Herz-Kreislauf-System zurückzuführen ist. Selbst die von Karzinomen abhängige Sterberate wird durch die Hormonsubstitution um etwa 30% verringert, wobei dies auch für Frauen mit einem Mammakarzinom in der Familienanamnese gilt. Aus den bisher vorliegenden Daten lässt sich ableiten, dass es bei 1.ooo postmenopausalen Frauen durch eine zehnjährige Hormonsubstitution zu 6 zusätzlichen Brustkrebsfällen kommt, dass aber gleichzeitig sieben Oberschenkelhalsbrüche und 60 Herzinfarkte weniger auftreten. Dies führt zu einem Rückgang der Zahl der Todesfälle wegen Herzinfarkt um 30% und insgesamt zu einer deutlichen Abnahme der allgemeinen Mortalität.

Demnach überwiegt der Nutzen einer Hormonsubstitution die gesundheitlichen Risiken bei weitem. Trotzdem sollte eine Hormonsubstitution nur bei entsprechender Indikation verordnet werden, die aus therapeutischen oder präventiven Gründen auf der Basis einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse gestellt werden sollte. In Deutschland liegen derzeit keine zuverlässigen Zahlen vor, um eindeutige Aussagen zu machen, die vergleichbar wären mit den Ergebnissen aus den oben angegebenen Untersuchungen. Zweifelsfrei ist es erforderlich, dass Patientinnen, bei denen eine langfristige Hormonersatztherapie durchgeführt werden soll, auch über das — wenn auch wie oben angegebene — geringe Risiko eines Mammakarzinoms aufgeklärt werden sollen.

Es ist richtig, dass sich die Pharmaindustrie um die Fortbildung deutscher Ärzte bemüht. Der Frauenarzt, der Hormontherapien verordnet, richtet sein Handeln jedoch nach Empfehlungen von Fachgesellschaften. Sowohl die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie und die Deutsche Gesellschaft für Senologie haben diesbezüglich Empfehlungen abgegeben. Insbesondere wurde von der Deutschen Gesellschaft für Senologie eine sehr ausführliche Stellungnahme zur Problematik Hormone und Mammakarzinom abgegeben.

Der in der Süddeutschen Zeitung erschienene Artikel weist inhaltliche Fehler auf, da die Hormonersatztherapie als tödliche Therapie bezeichnet wird. Er führt damit zu einer drastischen Verunsicherung von Frauen, die in dieser Lebensphase ohnehin schon durch eine mehr oder weniger ausgeprägte Angst vor dem Mammakarzinom belastet sind.

Lübeck/München den 9.8.2000

Literatur:
1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormone replacement therapy: col[aborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and :08.4:: women without breast cancer. Lancet 350 (1997) 1047—1059.

2. Harding C, Knox WF, Faragher EB, Baildam A, Bundred NJ: Hormone replacement therapy and tumour grade in breast cancer: prospective study in screening unit. Br Med 1 312 (1996) 1646—1647.

3. Grodstein F, Stampfer MI, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, joffe M, Rosner B, Fuchs C, Hankinson SE, Hunter DI, Hennekens CH, Speizer FE: Postmenopausal hormone therapy and mortality. New Engl J Med 336 (:997) 1769—1775.

Weitere Unterlagen können unter der Homepage des
BVF (http://www.bvf.de) abgerufen werden.

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